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Rééducation : est-il possible d’augmenter les prises en charge ? |
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02-01-2006 |
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Une petite fille de 6 ans, qui souffre d’un important retard moteur, bénéficie d’une prise en charge en kinésithérapie dans son IME. Sa maman aimerait savoir si elle peut compléter cette rééducation par une autre à l’extérieur de l’établissement.
Pour être pris en charge, certains actes ou traitements médicaux nécessitent l’accord préalable de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Les séances de kinésithérapie, à partir de dix, en font partie. C’est au médecin qui suit l’enfant de prescrire par ordonnance le nombre de séances nécessaire.
En vertu du décret 2000-577 du 27 juin 2000, un document de liaison a été conçu pour améliorer la coordination entre les professionnels. Pour chaque patient qui a besoin d’au moins dix séances de rééducation, le kiné rédige un bilan-diagnostic kinésithérapique, sous forme d’une fiche synthétique. Cette fiche permet d’informer le médecin prescripteur et le patient des différentes étapes du traitement : bilan des déficits structurels et fonctionnels, diagnostic kinésithérapique, objectifs, protocole thérapeutique.
La demande d’entente préalable est ensuite établie par le médecin spécialiste ou le kinésithérapeute. Elle doit être adressée au service médical de la CPAM, afin que le médecin-conseil de la Sécurité sociale donne son avis favorable au remboursement des actes. Cette démarche est obligatoire. L’absence de demande d’entente préalable ou l’oubli de son envoi peuvent entraîner un refus de remboursement.
Selon la CPAM, il est tout à fait possible de bénéficier de deux prises en charge. Mais deux prescriptions médicales sont alors nécessaires, ainsi que deux demandes d’entente préalable. Toujours selon la CPAM, il est cependant envisageable qu’une deuxième demande d’entente préalable auprès du médecin-conseil pour le même acte soit refusée.
Pour une personne qui bénéficie de séances au sein d’une institution médicosociale, des soins de kinésithérapie supplémentaires peuvent être pris en charge, mais uniquement : - s’ils ne correspondent pas aux missions de l’établissement (par exemple, rééducation à la suite d’un accident) ;
- si, du fait des techniques qu’ils impliquent ou de leur intensité, ils ne peuvent être pratiqués au sein de l’institution. Dans ce cas, le médecin de l’établissement doit rédiger la prescription des soins complémentaires, qui sera ensuite soumise pour accord à la caisse d’assurance maladie (décret 2003-1010, articles 25 et 124).
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